寡核苷酸药物临床给药后出现发热：一次归因调查该怎么做

引子

一个 GalNAc-siRNA 项目的 Ib 期研究，第三剂量组第 4 例受试者皮下给药后约 5 小时出现寒战，体温升至 38.7 ℃，伴肌痛和轻度头痛；对乙酰氨基酚处理后 14 小时体温回落，次日恢复正常。研究者判断"可能相关"，SAE 报告当天发出。

接下来一周会发生的事基本是固定的。临床运营问要不要暂停入组，注册问要不要按 SUSAR 报，质量部门去调这一批的放行报告，非临床被要求解释"为什么猴子上没看到"，而管理层真正想知道的只有一句话——这是这个分子本来就会有的，还是这一批药出了问题。

这两个答案通向完全不同的处置路径。前者是监测、预处理和标签的问题，代价可控；后者是质量事件，可能要隔离批次、暂停给药、追溯已发货的所有批次，代价大得多。把这两条路先分开，是整个调查里最该优先做的一步，也是实际操作中最容易被跳过的一步——因为事发头几天，大多数团队本能地在"找原因"，而不是在"分变量"。

下面这篇文章，以两份行业共识文献为方法论底子——OSWG（寡核苷酸安全性工作组）2022 年关于寡核苷酸免疫原性评估的建议（Henry 等[2]），以及 IQ Consortium 2025 年关于核酸药物免疫原性风险评估的综述（Grudzinska-Goebel 等[1]）——按非临床、CMC、临床三条线拆一遍发热的归因逻辑，最后落到这类事件对注册申报究竟意味着什么。

一、发热有三个来源，而且它们长得不一样

小核酸药物给药后的发热，本质上是三类东西的叠加，调查的目标是把它们的权重分开。

第一类是分子固有的先天免疫激活。 这是核酸类药物的"出厂设置"。哺乳动物细胞天生就带着识别病原核酸的传感器：内体里的 TLR3（识别 dsRNA）、TLR7/TLR8（识别未修饰 ssRNA 与 siRNA）、TLR9（识别非甲基化 CpG），胞质里的 RIG-I（识别带 5′-三磷酸或二磷酸的平末端 dsRNA）和 MDA5，以及 cGAS-STING 通路（识别 >40 bp 的胞质 dsDNA）。这些受体被激活以后，下游走 NF-κB 和 IRF，产出 IL-1、IL-6、TNF-α 和 I 型干扰素——这就是发热、寒战、肌痛这一整套流感样症状的生化基础。

单独还要拎出来讲的是补体旁路途径。硫代磷酸酯（PS）骨架和 2′-MOE 修饰的 ASO 可以直接结合补体因子 H 或通过结合血浆蛋白激活旁路途径，激活通常在给药后数小时内出现，剂量依赖，多为一过性。麻烦在于慢性反复激活会消耗 C3，而 C3 是清除免疫复合物的关键蛋白，C3 下降会导致免疫复合物在血管壁沉积，进而出现血管炎症。Mipomersen 的临床数据里 30% 的患者检出免疫复合物，ADA 阳性者 C3 消耗更明显；Inotersen 的 III 期里 55% 的受试者 C3 低于正常下限（安慰剂组 21%）。

如果是 LNP 制剂，还要加上递送系统这一层：可电离脂质本身能激活先天免疫（早期阳离子脂质刺激 TLR2/TLR4），空 LNP 即便不载药也能诱导 IL-1β 释放；内体逃逸过程中造成的膜损伤本身就是一个危险信号，会触发炎症因子释放；PEG-脂质则可能引发补体激活相关的假过敏反应（CARPA），少数情况下 anti-PEG IgE 甚至可导致过敏性休克。

第二类是批次相关的质量问题。 最经典的是细菌内毒素，但远不止内毒素。合成寡核苷酸的短片段杂质（N-1、N+1、n-x）、双链或错配双链杂质、起始物料残留、金属催化剂残留、不溶性微粒、容器密封系统浸出物；LNP 制剂还要加上可电离脂质降解物、空粒子比例、游离未包封 RNA、PEG 含量与脱落速率的波动。IQ Consortium（Grudzinska 2025）那篇把这些统一归到"工艺相关风险因子（process-related risk factors）"[1]，明确要求评估截短产物和起始物料来源杂质的免疫原性潜力——这不是学术表述，这是审评时会被问到的东西。

第三类是跟药没关系。 受试者本身的感染、合并用药、近期疫苗接种、操作性污染、甚至输注装置的问题。这一类在归因分析里最容易被"想当然"地排除掉，但真正做过调查的人知道，早期临床里散发的单例发热相当一部分最后落在这里。

三类来源的临床表型是有区别的，这张表是后面所有分析的骨架：

鉴别维度	提示分子固有机制	提示批次质量问题	提示非药物因素
首发时间	首次给药即可出现，之后可能减轻（耐受）	突然出现在某个时间窗，之前批次未见	与给药无稳定时间关系
给药-发热间隔	2–8 h（细胞因子介导）；数分钟至 1 h（CARPA/IRR）	30 min–4 h，典型热原反应，寒战明显	无规律
剂量关系	通常剂量依赖	也可能剂量依赖（污染物随剂量等比增加）	无
人群分布	跨中心、跨批次、跨受试者均可见	聚集于同一批号 / 同一次发货 / 同一中心	散发单例
实验室伴随改变	IL-6/TNF-α/IFN 升高，C3a、Bb 升高，CRP 升高	同上，但 PCT 可能升高，白细胞变化更明显	感染指标阳性，有感染灶
再激发	可重复，可能减敏	换批次后消失	不可重复
ADA 相关性	早期发热与 ADA 无关（ADA 晚发）	无关	无关

表里最后一行需要强调一下，因为这是实际讨论中反复出现的误区。寡核苷酸的 ADA 起效非常晚：Inotersen 的 ADA 中位起始时间是 202.5 天[1,3]，Volanesorsen 中位约 6 个月，MOE-ASO 类在猴和人身上普遍是 3–6 个月才血清转化[2]。所以给药后头几周出现的发热，几乎不可能是 ADA 介导的。OSWG 那篇写得很直白[2]：这些反应"往往在首剂就出现，早于 ADA 产生"，因此归因于先天免疫而非抗体反应。把早期发热往免疫原性（ADA）上引，方向从一开始就错了。

另外，剂量依赖性不能单独用来区分"分子固有"和"批次污染"。污染物浓度是随给药量等比放大的，内毒素引起的发热同样呈剂量依赖。这是一个很常见的误判。

二、事发 72 小时：能不能查清楚，取决于这几天采了什么

调查能不能做出结论，八成在事发后 72 小时内就决定了。样本没采，后面所有的分析都是纸上谈兵。

两篇文献在这一点上高度一致[1,2]。IQ Consortium（Grudzinska 2025）明确建议方案里要写入"发生不良事件时允许临时采样（ad hoc sampling allowed in the study protocol in case of adverse events）"[1]；OSWG（Henry 2022）则写"若观察到非典型超敏反应，在事件发生时加采样本通常很有帮助"[2]。这两句话看着平淡，但如果方案里没有这个条款，事发时研究中心没有采样授权、没有配套的采血管和处理流程、伦理也没批，等你反应过来再去补，窗口已经关了。

事发时该采的东西，按优先级排：

必须当场采（发热当时 / 事件后尽早）

• 血培养（需氧+厌氧，双侧双套）、PCT、CRP——先把感染排掉，这是研究者最该做的事
• 细胞因子谱：IL-6、TNF-α、IL-1β、IFN-α/β、IL-8、MCP-1（多重电化学发光或 Luminex 平台，血清冻存 −80 ℃ 即可，可以后测）
• 补体激活产物：C3a、C5a、Bb、SC5b-9，以及 C3、C4、CH50（注意采血管和处理时限，补体裂解产物需 EDTA 抗凝、冰浴、30 分钟内离心分装冻存，否则体外继续激活，结果没法用——这是最常出错的一项）
• 全血细胞计数含血小板、肝肾功能、凝血
• PK 样本（发热当时的血药浓度，用于判断是否与 Cmax 相关）

同步采集或回溯

• 给药前基线样本（应已有，用于配对比较）
• 24 h、72 h、7 d 随访样本，看细胞因子和补体的回落曲线
• ADA 样本（含 anti-PEG，如为 LNP 制剂）——不是为了解释这次发热，而是为了在后续的免疫原性综合分析中排除 ADA

样品与器材的留存

• 涉事批号的剩余药液、复溶/稀释后的残液、注射器/输液袋/输液管路，全部冻存留证
• 现场留样的同批号未使用制剂，转运回公司做回溯检测
• 记录精确的配制时间、放置时间、输注速率、给药到症状出现的分钟数

最后这一条经常被忽略，但它的价值在于：如果最后指向的是配制或输注环节的差异，而不是药品本身，你需要实物来证明。

三、非临床能回答什么，不能回答什么

非临床部门在这类事件里的角色有两个：一是把已有数据翻出来看有没有预警信号，二是设计事件驱动的补充研究来验证假设。要注意的是，第一个角色的产出往往是有限的，而且很容易被过度解读。

3.1 回看已有数据时的物种陷阱

GLP 毒理研究里通常有体温、活动度、临床观察、细胞因子和补体的数据，但跨物种外推在这里格外不可靠：

• 猴对 PS-ASO 介导的补体激活比人敏感得多[2,4,5]。 OSWG（Henry 2022）明确写了这一点，并指出猴身上观察到的血管周围炎症"其预测价值需谨慎评估"[2]。所以"猴子上补体激活明显但人没事"是常态，反过来"猴子上没事"也不构成人体安全的证据。
• 啮齿类的 TLR 识别谱与灵长类/人不同，尤其是 TLR9 对 CpG 的识别。小鼠上的免疫刺激表现（淋巴增生、单核细胞浸润）不能直接映射到人。
• 小鼠不产生针对寡核苷酸的 ADA，这点在文献中已有明确记载，所以小鼠的免疫原性数据基本没有参考价值；猴则能提供 ADA 起效时间、发生率和特征的有用信息。

所以，非临床数据在这次调查里的合理用法是：确认这个分子在动物身上是否存在已知的免疫刺激机制，以及这种机制在什么暴露量下出现——而不是用它来判断人体这次发热是不是"预期内"。

3.2 事件驱动的补充研究

这才是非临床部门在发热调查中真正的价值所在。核心思路只有一句：把"批次"作为一个自变量放进体外免疫学实验里。

1. 人全血 / PBMC 细胞因子释放试验，涉事批次 vs 历史批次 vs 参比品平行做。 这是把 CMC 和非临床串起来最关键的一个实验。如果涉事批次在多个健康供者的全血中诱导出显著高于历史批次的 IL-6/TNF-α，批次问题的证据链就立起来了；如果各批次表现一致，则倾向于分子固有属性。建议至少 6–8 个供者，覆盖供者间变异。

2. 人血清体外补体激活试验（C3a、Bb、SC5b-9），同样做批次平行。IQ Consortium（Grudzinska 2025）明确推荐在推进临床前就做补体激活的体外筛查[1]，事发后补做同样成立。

3. TLR 报告细胞系筛查（HEK-Blue TLR3/7/8/9 或 BJAB 细胞系 CCL-22 读出），判断信号是序列/motif 依赖还是杂质驱动。如果纯化后的原料药在报告细胞上是阴性的，而制剂是阳性的，指向工艺或辅料。

4. LNP 制剂需要做贡献拆分：空 LNP、载药 LNP、游离核酸、单独可电离脂质分别测。Bakos 等[6]（亦为 IQ Consortium 综述所引用）的工作显示 LNP 介导的补体激活对人血清体外的细胞因子释放有实质贡献，空 LNP 也能单独诱导 IL-1β。不拆开测，你没法知道该改配方还是该改序列。

5. 热原学检测要超出 LAL。 这一点值得单独展开。

3.3 关于热原检测方法的一个实务提醒

发热调查里最常见的一个"假阴性陷阱"是：细菌内毒素检查（BET/LAL）合格，于是宣布"热原无异常"。这个结论在小核酸药物上尤其站不住脚，有三个原因。

一是 LAL 只查内毒素。革兰阳性菌肽聚糖、真菌 β-葡聚糖、病毒来源组分、某些蛋白类污染物都是致热的非内毒素热原（NEPs），LAL 全部检不出。

二是 PS 骨架寡核苷酸和 LNP 对 LAL 反应体系有干扰。多聚阴离子会与鲎试剂体系相互作用，产生抑制或增强；LNP 的表面活性还可能造成低内毒素回收（LER）现象。所以哪怕做了干扰试验、结果"合格"，方法适用性本身也需要重新审视。

三是方法学的时代已经变了。EP 已于 2025 年 7 月 1 日起从所有各论中删除家兔热原法，推荐 MAT（单核细胞活化反应测定法，EP 2.6.30）作为替代，并在新通则 5.1.13 中要求：若选择 BET 作为唯一的热原评估手段，需要做风险评估。《中国药典》在通则 9301（注射剂安全性检查法应用指导原则）中已收录 MAT 作为热原检查的补充方法；USP 也认可经验证的 MAT 替代家兔法[16]。

MAT 用人源单核细胞或单核细胞系，通过 TLR 激活后 IL-6 等促炎因子的释放量来定量热原活性——机制上它和小核酸药物引起发热的通路是同一条。对于一个怀疑热原的小核酸发热事件，MAT 比 LAL 更贴近问题本身。 需要提醒的是，MAT 本身对"能刺激或抑制单核细胞因子释放的供试品"存在适用性限制，而免疫刺激性核酸恰恰属于这一类，所以必须做充分的方法适用性验证和空白/加标对照，否则会把药物自身的免疫刺激当成热原污染读出来。这个矛盾没有完美解法，实操上一般靠"批次间平行比较"来规避——关注的不是绝对值，而是涉事批次相对历史批次的偏移。

四、CMC：把"这一批"和"每一批"分开看

CMC 调查的目标很明确：证明或排除涉事批次与历史批次存在实质性差异。 注意措辞是"差异"，不是"不合格"。这两者天差地别——一个批次可以每一项都在标准内，但内毒素从历史平均 0.02 EU/mg 跳到 0.18 EU/mg（限度 0.5 EU/mg），这就是一个必须解释的信号。

4.1 程序上先做对

事件按偏差/质量事件立案，同时启动产品投诉调查流程。对 B 证 MAH 而言，这里有个绕不开的现实：药品由 CMO 生产，但质量责任主体是 MAH。质量协议里当初有没有写清 CMO 在质量事件调查中的配合义务、响应时限、原始记录（含电子数据）的可及性、留样的调取程序——这时候才会知道。写得含糊的，调查会卡在等对方回邮件上。

依据《药品上市许可持有人落实药品质量安全主体责任监督管理规定》[17]，MAH 需要能够独立完成风险研判并作出批次处置决定，而不是等 CMO 给结论。

4.2 数据要拉趋势，不是看合格与否

把涉事批次的全套放行检验数据、中控数据、批生产记录、偏差与变更记录、环境监测数据、原辅料供应商与批号，与历史数据（如有）做趋势对比。重点看：

• 有没有哪个属性出现台阶式偏移或异常离散
• 涉事批次前后有没有发生过工艺变更、设备变更、供应商变更、场地变更
• 起始物料（亚磷酰胺单体、固相载体、脂质原料）的批号有没有换过
• 生产日期与放行日期的间隔、储存与运输条件有没有异常（尤其冷链偏差）

供应商换批是这类调查里命中率相当高的一条线索，尤其是可电离脂质和 PEG-脂质。

4.3 重点属性清单

裸/GalNAc 偶联寡核苷酸原料药与制剂

属性	与发热的关联逻辑	方法与注意点
细菌内毒素	经典致热原	BET/LAL；PS 骨架有干扰，需重做干扰试验；关注 LER
非内毒素热原	LAL 阴性但仍致热	MAT（ChP 9301 / EP 2.6.30），需做适用性验证
N-1 / N+1 / n-x 短片段杂质	长度改变可影响 PRR 识别；IQ 文献明确要求评估截短产物的免疫原性潜力	IP-RP-HPLC-UV/MS、AEX-HPLC
双链 / 错配双链 / 单链残留（siRNA）	dsRNA 是 TLR3、RIG-I、MDA5 的配体	变性与非变性 IEX、SEC、dsRNA 特异性免疫检测
PS 立体异构体分布	影响蛋白结合与补体激活倾向	手性分析（若已建立）
起始物料与试剂残留	直接致炎或改变免疫刺激性	GC-MS（有机残留）、ICP-MS（金属催化剂）
不溶性微粒 / 亚可见微粒	微粒诱导炎症与输注反应	光阻法、显微计数、MFI（亚可见）
pH、渗透压、缓冲体系	影响局部反应与 ISR	常规
容器密封系统 E&L、硅油	浸出物致炎	E&L 研究，重点看是否换过胶塞/预灌封供应商

LNP 制剂需额外增加

属性	与发热的关联逻辑
可电离脂质纯度与降解物（N-氧化物、醛类加合物）	降解物本身促炎，醛类还会与核酸形成加合物
PEG-脂质含量、PEG 密度、脱落速率	影响 anti-PEG 反应与 CARPA；快脱落型（如 PEG2000-C-DMG）风险低于慢脱落型
粒径、PDI、包封率、空粒子比例	空 LNP 可单独诱导 IL-1β
游离/未包封 RNA	未被保护的核酸直接暴露于胞外与内体 PRR
残留乙醇	工艺残留

若涉及 IVT 制备的 mRNA，还要查残留质粒 DNA 模板、dsRNA 副产物、未加帽 RNA、T7 聚合酶等酶残留、游离核苷酸——IQ Consortium（Grudzinska 2025）把这些明确列为核酸药物的工艺相关免疫原性风险[1]，且指出 mRNA 的杂质谱比 ASO/siRNA 复杂得多。

4.4 两个容易踩的坑

第一个坑：把"没检出"等同于"不存在"。 发热调查最常暴露的问题不是某项超标，而是——放行标准里根本没有这一项，或者方法灵敏度不足以支持这个结论。举个具体的例子：如果放行标准里没有 dsRNA 杂质的检测项，那你没有任何数据可以排除 dsRNA 驱动的 TLR3 激活。这时候正确的动作是用留样做回溯性检测（这也是为什么留样量必须足够），而不是在调查报告里写"符合质量标准"。

第二个坑：只查药，不查给药链路。 批次差异不一定在药上。稀释用输液袋材质（PVC/DEHP）、输液管路与在线过滤器的孔径和吸附特性、复溶后放置时间、输注速率、现场配制 SOP 的执行差异——这些在多中心研究里的变异往往比批间差异还大。IQ Consortium 特别提到慢速或持续静脉输注可显著降低峰浓度，从而降低补体激活风险[1]，OSWG（Henry 2022）也提及 bolus 与 infusion 的差别[2]。如果发热集中在某一个中心，先去看那个中心的配制和输注记录，比拆批记录更快。

调查产出应当是一份 ICH Q9(R1) 框架下的风险评估[9]（FMEA：严重性 × 发生率 × 可检测性），加上批次处置建议（继续使用 / 限制使用 / 隔离 / 召回）和 CAPA。批次处置的决定权在质量受权人手里，这个决定要在证据不完整的情况下做出，所以书面理由必须写清楚"基于什么证据、承担了什么残余风险"。

五、临床：把变量拆开，用交叉分析定性

临床这一侧要做的不是"判断相关性"这么笼统的事，而是三组具体的交叉分析。这三组分析在数据结构支持的前提下，一两天就能出结果，而且往往比任何实验室检测都更早给出方向。

交叉一：同一受试者，不同批次。 有没有受试者在换批号后症状消失或再现？这是最有力的单一证据。前提是 IRT/药物管理系统里逐次给药记录了批号——很多试验没记，或者记了但没进入分析数据集。

交叉二：同一批次，不同受试者与中心。 事件是否在某一批号、某一次发货、某一个中心聚集？做一个简单的批号 × 事件率的列联表就够了，不需要复杂统计。样本量小的时候看绝对数就行。

交叉三：剂量-反应关系。 有帮助，但如前所述不能单独用来定性，因为污染物同样随剂量放大。它的价值在于与前两组结果组合：剂量相关 + 跨批次均匀分布 → 倾向分子固有；剂量相关 + 批次聚集 → 仍需怀疑批次。

在这三组分析之上，用时间窗做机制归类：

• 给药后数分钟至 1 小时，伴潮红、呼吸困难、低血压、胸背痛 → 更像 IRR / CARPA，指向 LNP、PEG 或输注速率
• 给药后 2–8 小时，寒战、肌痛、体温峰值，CRP 升高，24–48 h 缓解 → 更像细胞因子/TLR 介导的先天免疫激活，或热原反应；这两者临床上难以区分，靠实验室和批次分析
• 给药后 30 分钟–4 小时，剧烈寒战、心率明显增快 → 典型热原反应的经典表型，优先怀疑批次
• 用药数月后新发，伴 ADA 阳性、Ctrough 升高 → 这时候才轮到适应性免疫上场

判断"是不是异常"，需要一把尺子

这是发热调查里最实用、也最常被忽略的一步：你的发生率相对同类已上市产品，到底算高还是不算高？ 没有这个锚，所有讨论都是主观的。

产品	类别 / 给药	ADA 发生率	局部/全身反应	备注
Mipomersen	2′-MOE PS ASO，200 mg SC 每周	≤72%（35% 高滴度）	ISR ≤99%（III 期）	C3 消耗，30% 检出免疫复合物；261 例中 32 例因 ISR 退出
Inotersen	2′-MOE PS ASO，300 mg SC 每周	30.4%，中位 202.5 天	ISR 49%（轻中度）	55% C3 < LLN；血小板下降
Volanesorsen	2′-MOE PS ASO，285 mg SC 每周	≤30%，中位 6 个月	ISR 63%	Ctrough 升高达 19 倍，对 PD/疗效/安全性无影响
Eplontersen	GalNAc-ASO，45 mg SC 每月	37%	ISR 7%	降低给药频率显著降 ISR，但未降 ADA
Tofersen	2′-MOE PS ASO，100 mg 鞘内每月	58.4%	—	血浆清除率下降 32%
Nusinersen	2′-MOE PS SSO，12 mg 鞘内 4 月一次	≤5%	—	无细胞激活与细胞因子产生
PMO 类（eteplirsen 等） a	吗啉代骨架，30–80 mg/kg IV 每周	报告无 ADA	ISR 罕见且轻微	免疫原性显著低于 PS-ASO
Givosiran	GalNAc-siRNA，2.5 mg/kg SC 每月	0.9%，一过性低滴度	ISR 16.7%	无影响
Lumasiran	GalNAc-siRNA，3–6 mg/kg SC 每月	6%，一过性低滴度	ISR 32.5%（轻中度）	多在 3 天内缓解，少数延迟发生
Inclisiran	GalNAc-siRNA，284 mg SC 每 6 月	TE 4.9%，PE 1.8%	ISR 8.2%（安慰剂 1.8%）	4 例因 ISR 退出
Vutrisiran	GalNAc-siRNA，25 mg SC 每 3 月	2.5%	ISR 4.1%，轻微一过性	无影响
Patisiran	siRNA/LNP，0.3 mg/kg IV 每 3 周	anti-PEG 3.6%	需常规预处理 b	无 PK/疗效/安全性影响

表注： a. PMO 类（吗啉代骨架）中 eteplirsen、viltolarsen、casimersen 均报告无抗药抗体；但 golodirsen 在 Grudzinska 综述[1]中被标注为"未提交免疫原性数据"，故"无 ADA"仅适用于已报告的其他 PMO 品种，不宜一概而论。 b. Patisiran 给药前需常规预处理（对乙酰氨基酚、H1/H2 阻滞剂及地塞米松）系依据其药品说明书[18]，而非综述正文结论。

这张表的用法是这样的：如果你的产品是 GalNAc-siRNA、每 3 个月给药一次，出现了 20% 的发热率，那已经明显超出这一类产品的历史区间，倾向于产品特异或批次特异问题，需要一路查到底。反过来，如果是高剂量 PS-ASO 每周皮下给药，流感样症状本来就是这个类别的常见表现，调查重点应放在"这次的严重程度和发生率是否偏离本项目自身的历史基线"。

顺带一个规律值得记住：延长给药间隔比降低单次剂量更能降低局部与全身反应。 GalNAc-siRNA 从每月改为每 3 或 6 个月给药，即便单次剂量更高，ISR 发生率反而降到 10% 以下[1]。而降低剂量和频率虽然能降 ISR，却并不能降低 ADA 发生率——这两个终点的驱动因素不同。

处置

分级按 CTCAE；预处理方案可以直接参考 LNP 类药物的成熟做法：口服对乙酰氨基酚或布洛芬，静脉地塞米松 10 mg（或等效），H1 阻滞剂（苯海拉明 50 mg 或等效）与 H2 阻滞剂（雷尼替丁 50 mg 或等效）于输注前给予；静脉给药者同时放慢输注速率。非包封的 ASO 和 siRNA 的 ISR，文献中未见特定干预措施的报道，实践中以对症处理为主。

方案层面需要决定的是：是否暂停入组、是否暂停该剂量组、是否触发 DSMB/IDMC 临时会议、停药规则要不要收紧、知情同意要不要更新。盲态试验里有个现实的两难——想看清批次聚集性又不想破盲。我的建议是先做盲态下的批次层面分析，批号信息与治疗分组是独立的，大多数情况下批次聚集性在盲态下就能看出来，不必急着破盲。

六、注册层面的连锁反应

这是这类事件真正的成本所在。发热本身通常不致命，但它在注册文档里留下的痕迹会跟到上市。

6.1 即时报告义务

中国：按《药物警戒质量管理规范》第 123–124 条[10]和《药物临床试验期间安全性数据快速报告标准和程序》[10]，致死或危及生命的 SUSAR 首次获知后不超过 7 日报告，并在首次报告后 8 日内提交尽可能完善的随访报告；其他 SUSAR 不超过 15 日。发热类事件通常不构成致死或危及生命，走 15 日通道；但若伴过敏性休克或需要抢救，按 7 日处理。此外，"其他潜在的严重安全性风险信息"——包括明显影响获益风险评估、可能导致改变用法、或影响整体研发实施的信息——可通过药审中心网站的"临床试验期间安全性风险管理"栏目提交[14]。一次指向批次质量的发热聚集事件，通常够得上这一条。

美国：21 CFR 312.32（IND safety report），7/15 个日历日[11]。

欧盟：Clinical Trials Regulation（No 536/2014）/ CTIS 与 EudraVigilance，SUSAR 7/15 天[12]。

若调查指向质量缺陷，报告义务不止于药物警戒通道。中国需按临床试验用药品质量缺陷的相关要求向所在地省级药监部门和 CDE 报告[14]；欧盟有独立的质量缺陷与召回程序（GMP Annex 13 体系下[13]）。这一点常被漏掉——安全性报告发了，质量缺陷报告没发。

6.2 对在研阶段的直接影响

最坏的情况是临床暂停：FDA 的 clinical hold，或 NMPA 要求暂停临床试验。即便没有触发，下一次沟通交流会必然会被问到。

更常见的是一连串文件更新：

• 方案修订——增加监测项（细胞因子、补体、体温曲线）、加入预处理、调整输注速率或剂量。这属于实质性修改，需要伦理与监管批准，会消耗 1–3 个月。
• 研究者手册（IB）更新——安全性章节必须反映新的风险，通常还要发 Dear Investigator Letter。
• 知情同意书更新——发热与流感样症状的发生率和处理方式要写进去。
• 若涉及 CMC 变更——提高质量标准、增加检验项（如 MAT、dsRNA 杂质）、收紧限度、增加纯化步骤，这些都要走 IND amendment / CTA substantial modification，并对已提交的稳定性方案和放行策略产生连锁影响。

6.3 对上市申报的中长期影响

这一块是真正值得花心思的，因为它决定了三五年后 NDA 审评时你手上有没有一个能自圆其说的故事。

免疫原性综合总结（Integrated Summary of Immunogenicity, ISI）是最终的落脚点。 两篇文献在这一点上说的是同一件事：免疫原性风险评估（IRA）属于 ISI 的组成部分，放在 CTD Module 5.3.5.3，摘要放在 2.7.2[2]；而 FDA 建议在 IND 阶段就提交 IRA 及免疫原性检测策略的依据，以便就监测与缓解策略达成一致。这意味着一次发热事件不会随着事件关闭而消失——它会变成 ISI 里必须解释清楚的一段：这是先天免疫还是适应性免疫、来自核酸本身还是递送系统还是杂质、是产品固有还是批次特异、后来采取了什么控制措施、控制措施是否有效。

FDA 的寡核苷酸免疫原性要求会被逐条对照。 现行监管期望是评估所有结构组分的免疫原性——载体（如 PEG-脂质）、骨架及其修饰、寡核苷酸序列本身，以及药物可能产生的新表位；采用多层级（筛选—确证—滴度）的体液免疫检测策略[8]；并在适当情形下测定先天免疫激活[7]。发热事件恰好落在"先天免疫激活"这一条上，是这项要求最直接的实证场景。换个角度看，一次处理得当的发热调查，反而是 ISI 里质量最高的一段数据。

质量标准与控制策略的举证责任。 如果调查指向某个质量属性，那个属性大概率要进入质量标准（放行和/或稳定性），并在 Module 3.2.P.5.6 里给出限度论证。这里有个陷阱：临床期间应急收紧的限度，到 NDA 时需要用批分析数据 + 临床暴露数据来支撑其合理性，不能只写"基于安全性考虑收紧"。所以从收紧限度的那一天起，就要开始积累支持性数据。

可比性。 若为解决问题改了工艺——增加纯化步骤去除 dsRNA、更换 PEG-脂质、改变灌装方式——都要按 ICH Q5E 的思路做可比性评估[9]。关键临床批次与商业化批次之间的桥接，是审评一定会问的。工艺改在关键 III 期之前，代价小得多；改在之后，可能要补桥接研究。

多区域口径一致性。 NMPA、FDA、EMA、PMDA 看到的是同一份 DSUR（ICH E2F）[9] 和同一套 ISI。不能在中国的沟通材料里写"与药物无关"，而在 FDA 的 IND safety report 里写"possibly related"。这类不一致一旦被发现，代价远大于最初那个事件本身。

标签与风险管理。 从已上市产品的经验看（汇总见 Grudzinska 2025）[1]，寡核苷酸类的先天免疫相关反应（ISR、流感样症状、发热）几乎从未成为不予批准的理由，但它们实实在在造成了停药退出——mipomersen 261 例中 32 例因 ISR 退出，inclisiran 有 4 例。所以真正的注册风险不在"能不能批"，而在"标签写成什么样"，以及由此决定的依从性和市场竞争力。这个判断应该在事件早期就传达给管理层，避免过度反应，也避免轻视。

6.4 沟通策略

主动比被动好。有实质性安全信号时，带着完整的调查结论和控制策略去申请沟通，远好过被 IR 追着问。可用的通道包括 FDA Type C meeting、CDE 一般性技术问题沟通交流、EMA Scientific Advice、PMDA 相談[15]。

沟通时手里需要有三样东西，缺一样都会显得准备不足：

1. 事件的完整时间线与归因分析（含批次交叉分析结果、实验室数据、鉴别诊断过程）

2. 更新后的免疫原性风险评估（IRA），按产品/工艺/患者/给药四类风险因子重新梳理

3. 控制策略的变更内容及其科学论证（质量标准、临床监测、预处理方案、给药方式）

七、把调查前置：真正省事的是事前那几行字

写到这里其实可以看出来，一次发热调查能不能做得出结论，八成不取决于事发后的应急能力，而取决于事前埋下的几件事。下面这些，成本极低，回报极高。

方案层面。 写入事件驱动的临时采样条款，明确采什么、怎么处理、送到哪里。补体裂解产物的采集处理要求要写进实验室手册，否则中心不会做对。IRT 系统里逐次给药记录批号，并确保批号进入分析数据集——这是后面做批次交叉分析的唯一前提，而绝大多数试验没有这么设计。

质量层面。 留样量按"够做一次完整回溯性免疫学检测"来设计，而不是按法规最低要求。质量协议里写清 CMO 在质量事件调查中的义务、响应时限、原始数据可及性。放行标准之外，建立一套"监测性检测项"——不设限度但持续积累数据（如 dsRNA、MAT），趋势数据本身就是最好的调查工具。

非临床与分子设计层面。 IRA 要早做，且要覆盖产品、工艺、患者、给药四类风险因子。分子设计阶段就 de-risk[1]：避免 CpG 二核苷酸，无法避免时用 5-甲基胞苷替换胞苷；采用 2′-MOE、2′-F、2′-OMe 修饰或 PMO 骨架（注意 LNA 修饰并不能阻止 TLR9 激活）；LNP 选可降解可电离脂质和快脱落 PEG。候选筛选阶段就把体外免疫刺激筛查纳入决策——全血/PBMC 细胞因子、BJAB-CCL22、补体激活，这几个实验足以在候选分子之间分出高下。

注册层面。 IRA 在 IND 阶段就提交，把监测策略与监管方对齐。这一步做了，事发后你有据可依；不做，事发后所有的处理都会被质疑是事后合理化。

八、结语

发热是临床上最不特异的信号，但它在小核酸药物这里特别容易被两种相反的错误处理：一种是"这类药都这样"，一句类效应就把调查关掉；另一种是"肯定是质量问题"，立刻停批停试验。

这两篇文献放在一起看，给出的其实是同一套方法论——先把机制拆开（先天免疫还是适应性免疫，核酸本体还是递送系统还是表达蛋白），再把变量分离（产品固有、批次特异、给药方式、患者因素），用预先设计好的样本和检测把假设一个个证伪。剩下的那个解释，才是结论。

而这套方法能不能跑通，很大程度上在临床试验方案定稿的那一天就已经决定了。

寡核苷酸药物在临床发热情况比较普遍，欢迎大家留言讨论。本文转载需经过博主同意，违者必究。

参考文献

1. Grudzinska-Goebel J, Braun M, Chen L-Z, et al. Immunogenicity Risk Assessment for Nucleic Acid Therapeutics: A Comprehensive Evaluation for ASO, siRNA, and Nonvaccine mRNA/LNP Therapies by the IQ Consortium. Nucleic Acid Ther. 2025;35(6):261–279. doi:10.1177/21593337251387423

2. Henry SP, Arfvidsson C, Arrington J, et al. Assessment of the Immunogenicity Potential for Oligonucleotide-Based Drugs. Nucleic Acid Ther. 2022;32(5):369–377. doi:10.1089/nat.2021.0112

3. Yu RZ, Wang Y, Norris DA, et al. Immunogenicity assessment of inotersen, a 2′-O-(2-methoxyethyl) antisense oligonucleotide in animals and humans: effect on pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety. Nucleic Acid Ther. 2020;30(5):265–275.

4. Shen L, Engelhardt JA, Hung G, et al. Effects of repeated complement activation associated with chronic treatment of cynomolgus monkeys with 2′-O-methoxyethyl modified antisense oligonucleotide. Nucleic Acid Ther. 2016;26(4):236–249.

5. Henry SP, Seguin R, Cavagnaro J, et al. Considerations for the characterization and interpretation of results related to alternative complement activation in monkeys associated with oligonucleotide-based therapeutics. Nucleic Acid Ther. 2016;26(4):210–215.

6. Bakos T, Mészáros T, Kozma GT, et al. mRNA-LNP COVID-19 Vaccine Lipids Induce Complement Activation and Production of Proinflammatory Cytokines: Mechanisms, Effects of Complement Inhibitors, and Relevance to Adverse Reactions. Int J Mol Sci. 2024;25(7):3595. doi:10.3390/ijms25073595

7. FDA. Clinical Pharmacology Considerations for the Development of Oligonucleotide Therapeutics — Guidance for Industry. June 2024 (finalizes draft of June 2022; Docket FDA-2022-D-0235).

8. FDA. Immunogenicity Testing of Therapeutic Protein Products — Developing and Validating Assays for Anti-Drug Antibody Detection. 2019.

9. ICH Q9(R1) Quality Risk Management；ICH Q5E Comparability of Biotechnological/Biological Products；ICH E2F Development Safety Update Report (DSUR).

10. 《药物警戒质量管理规范》第 123–124 条；《药物临床试验期间安全性数据快速报告标准和程序》（2020）；《药物临床试验期间安全信息评估与管理规范（试行）》（2020）.

11. 21 CFR 312.32 — Investigational New Drug Application (IND) Safety Reporting (FDA).

12. Regulation (EU) No 536/2014（Clinical Trials Regulation, CTR）与 Clinical Trials Information System（CTIS）；EudraVigilance / GVP Module VI（欧盟 SUSAR 报告，7/15 天）.

13. EU Guidelines for Good Manufacturing Practice, Annex 13 — Manufacture of Investigational Medicinal Products（临床试验用药品质量缺陷与召回框架）.

14. 国家药品审评中心（CDE）"临床试验期间安全性风险管理"栏目 / 申请人之窗（沟通交流）.

15. FDA Type C Meeting；EMA Scientific Advice；PMDA 相談（基于药机法的 PMDA 事前相谈）— 监管沟通通道.

16. 《中国药典》2020/2025 通则 1142 热原检查法、1143 细菌内毒素检查法、9301 注射剂安全性检查法应用指导原则；European Pharmacopoeia 2.6.30 Monocyte Activation Test、5.1.13 Pyrogenicity；USP ⟨85⟩ Bacterial Endotoxins Test、⟨151⟩ Pyrogen Test、⟨1085.1⟩.

17. 《药品上市许可持有人落实药品质量安全主体责任监督管理规定》（2020）.

18. Alnylam Pharmaceuticals. Onpattro (patisiran) prescribing information / package insert — 给药前预处理要求（对乙酰氨基酚、H1/H2 阻滞剂及地塞米松）.

本文中引用的已上市产品免疫原性与局部反应数据，均来自上述文献 [1]、[2] 中汇总的监管审评报告与公开发表数据（inotersen 的免疫原性特征亦见文献 [3]，猴补体激活相关机制见文献 [4]、[5]）；热原检测方法的监管条款见文献 [16]。文中涉及的调查思路与处置建议为方法学讨论，具体项目应结合自身分子特性、临床方案与监管沟通结果确定。